Если в 6 предыдущих манифестных случаях все больные лечились у психиатров и стояли на учете в диспансерах: пятеро в настоящем, один в прошлом — то в следующей группе из 12 больных только один был хорошо известен диспансеру, вторая некогда лечилась в нем, но потом была снята с учета по независящим от нее обстоятельствам и третья однократно обращалась к психиатрам за консультацией. Поскольку диагноз почти везде ставился впервые, мы вынуждены были его обосновывать — стараясь делать это с разумной и достаточной краткостью.
а) «Типичные» больные.
«Супружеский» случай: жена—муж.
Набл.7. Женщина 41 года. В семье матери несколько больных шизофренией, кончивших жизнь в психиатрических больницах: бабка, мать, две двоюродных сестры. Мать смолоду вела «распущенный» образ жизни: никого не стесняясь, водила домой пожилых любовников, часто бывала возбуждена, дралась с дочерью, кидалась в нее посудой. Явно заболела в 39 лет: был бред преследования, считала, что ее хотят убить, отравить, «посадить в тюрьму», боялась выйти на улицу; большую часть времени провела затем в психиатрических больницах; умерла в 49 лет. Отец «вспыльчивый, честный, справедливый». Оба евреи.
О раннем возрасте больной ничего достоверного. В 14—15 лет «связалась» с подругой «легкого поведения», не ночевала дома, «скандалила». Когда мать заболела, то, оставшись одна, переняла ее любовников, устраивала с ними оргии, открыто требовала от них денег. Была «самонадеянной», с безапелляционными суждениями, об окружающих говорила в пренебрежительном тоне, о себе была «самого высокого мнения»: у нее, по словам соседей, была, как у матери, «мания величия». Кончила бухгалтерские курсы, начала работать по профессии. Часто меняла места работы, приходила домой возбужденная, обвиняла начальство в грубости; после подобных ссор иногда день-два выглядела мрачной, не покидала комнаты, не выходила на службу. Такие состояния стали особенно отчетливыми лет с 24—25.
Лет с 30 — страхи: говорила, что кто-то лезет к ней в комнату с чердака, хочет ее обворовать и убить, боялась трубы в прихожей, говорила, что из нее кто-то вылезает, слышала временами чьи-то шаги, шорохи, звонки в дверь, видела «тени», верила в реальность этих явлений, никогда не считала их болезненными. Говорила также, что ей подарили «заколдованные» чулки, гости «заколдовали» варенье — то и другое выбросила; предполагала также, что соседка хочет отравить ее.
Еще ранее, лет с 25, стала менее активна в половом отношении, сожительствовала теперь с одним мужчиной много старше ее, к которому относилась деспотически, всячески его унижала. В последние годы живет с мужем, которым также постоянно помыкает, «держит его в страхе». Оба ведут крайне несообщительный образ жизни, с соседями по коммунальной квартире почти не здороваются и не разговаривают, никуда не ходят и никого не принимают — лишь изредка их посещает свекор, помогающий им материально. Временами ее страхи усиливаются — это происходит иногда под воздействием реальных обстоятельств. Так, однажды избили мужа — она в течение полугода после этого не выходила на улицу: боялась всех мужчин без исключения, говорила, что видела людей, пришедших расправиться и с ней тоже. Два года назад упала, поскользнувшись, 3—4 недели после этого была в больнице по поводу сотрясения головного мозга. Тогда «разучилась ходить», боялась, что упадет, подолгу не могла сдвинуться с места, сделать шаг вперед — просила в это время говорить тише, не шуметь; затем эти явления постепенно прошли. Продолжает говорить об окликах, звонках и «тенях» в доме. Работу не оставляет — напротив, стала дорожить ею, боится увольнения, вовремя приходит на службу. Дважды после сотрясения мозга обращалась в диспансер по направлению поликлиники, жаловалась, что не может ни на чем сосредоточиться; другие расстройства в амбулаторной карте не отмечены; высказано предположение об «общем неврозе?».
Встретила обследователя настороженно, подозрительно, хотя и соблюдая внешние приличия. Сведения о себе давала неохотно, уклончиво («всякое бывает»), повторно спрашивала врача о целях его визита. Среди беседы, которую вела на одной и той же, монотонно звучащей ноте, вдруг неожиданно что-то выкрикнула, затем, как если бы ничего не случилось, продолжила разговор с прежней интонацией. Лицо все время неподвижное, «остановившееся», глаза навыкате, взгляд неизменно подозрительный и приобретает порой «бесноватое» выражение. Жаловалась на слабость и плохое общее самочувствие, сохраняющееся после ушиба головы, но все связанное со страхами и бредовыми идеями скрыла и прямо отрицала при расспросах, сказала лишь (и тоже неожиданно, невпопад разговору), что у нее бывают «видения»: «закрою глаза и вижу, ко мне кто-то спускается, идет сверху», бывают также «электрические искры». Дома — грязь и беспорядок, комнату убирают лишь перед приходом свекра. Сама же больная лично очень чистоплотна, ежедневно моется в корыте, на неприспособленной для этого общей кухне (дом старый, без ванны) и, если нет воды, делается на весь день особенно раздражительна и гневлива (В).
Набл.8. Муж предыдущей больной, 42 лет. Родители — евреи из Белоруссии. Отец — полковник в отставке, отличался большой заботливостью в отношении солдат, «ходил в часть и в воскресенье», сейчас опекает сына и невестку. Мать «нервная, но общительная, со всеми умела ладить». Сестре 36 лет, она кончила два искусствоведческих вуза, преподает, ведет богемный образ жизни, постоянный гость многих компаний, не замужем.
Сам обследуемый с детства заикается, был хилым, особенно похудел после тяжелой кори — позже прибавил в весе, стал даже крупным, но каким-то нескладным и несоразмерным. Вначале хорошо учился, но с 13—14 лет сделался «рассеян», пассивен, стеснителен и скрытен, «ухудшилась память». Предпочитал гуманитарные предметы, не давалась математика, особенно — геометрия. В юношеские годы оставался очень робок и нерешителен; сверстники не принимали его в свои компании, систематически его дразнили. Постоянно опекался отцом. В 20 лет уехал с ним в Германию. Кончил перед этим курсы счетоводов, но по профессии не работал, начал готовиться с отцом к поступлению в институт. Вместо института попал в техникум, закончил его в 27 лет — после чего пошел работать секретарем в суде, где полученное образование не понадобилось: хватило бы и школьного; остается здесь по сей день, несмотря на мизерную зарплату. Поступил в университет, но был отчислен со второго курса в связи с неуспеваемостью. Женился на описанной выше женщине. Соседи говорят о нем, что он очень ленив и неряшлив, «запуган» женой, «ее раб». «Весь трясется», когда она на него кричит, сильно краснеет, речь прерывается, на него «находит столбняк», он теряется и делается совершенно бестолковым — вплоть до того, что начинает издавать нечленораздельные звуки. Жалуется на сильную слабость и утомляемость — особенно по утрам: на работу его ежедневно выгоняет жена. Обязанности свои в суде никогда вовремя не выполняет, допоздна засиживается там поэтому. Дома большую часть времени проводит на диване. Давно «утратил все свои способности», «перестал верить в себя», во всем зависит от жены. В самые последние годы появилась особого рода подозрительность, а именно: сам не зная почему, не может вести разговор в присутствии или при приближении посторонних; замолкает, разговаривая с женой на улице, ждет, когда прохожие их минуют; невольно понижает голос, когда говорит по телефону.
Внешне — высокого роста, с крупным, «плоским» лицом, цвет его нездоровый, выражение тусклое и представляет собой как бы смесь из беспомощности, замешательства и недоверия разом; производит впечатление человека нерешительного и одновременно — подозрительного; в поведении много детского. Отвечает с задержками, запинается, старательно ищет слова, перемежая их словами-паразитами («это, ну как его»). Когда движется по комнате, то выглядит рассеянным, неловким и медлительным. В беседе то более доступен, то сугубо формален, но все — без видимой связи с ходом и содержанием разговора. Стал лишь более словоохотлив, когда беседа приняла отвлеченный характер: пожаловался на условия работы, сказал, что хочет стать инспектором отдела кадров; дал понять, что считает это занятие очень интересным; спросил у врача, нет ли у него на примете подобной должности; сделался здесь несколько «загадочен». Ничего для поисков нового места не делает, хотя давно о нем мечтает: с тех пор, как случайно увидел на улице подобное объявление (В).
Прежде чем изложить остальные случаи, позволим себе напомнить симптомы вялотекущей шизофрении, общие для различных ее форм. Это необходимо для того, чтобы обозначить принцип отбора больных в эту группу, до сих пор требующий комментариев. Вялотекущая шизофрения — это шизофрения, все «позитивные» симптомы которой смягчены в сравнении с манифестными формами, но сущность болезни, ее «негативные» проявления, формирующийся в ходе заболевания «дефект», тождественны таковым при большой шизофрении или очень с ними схожи. Для иллюстрации этих положений можно воспользоваться двумя описанными выше случаями: в них достаточно хорошо прослеживаются общие признаки этого полиморфного, но вместе с тем и достаточно однообразного заболевания.
1. Редуцированный параноидный ряд расстройств
У женщины в супружеской паре параноидные расстройства очевидны и проявляются несистематизированными, отрывочными бредовыми идеями преследования и колдовства и — также элементарными, но прочно вплетенными в единую ткань заболевания — галлюцинациями и иллюзиями устрашающего свойства. У мужчины этот ряд расстройств тоже наличествует, но он рудиментарен, только намечен. Идеи преследования у него, строго говоря, отсутствуют, но поведение часто носит «персекуторный» характер: этот человек «сам не зная почему» озирается, понижает голос в присутствии «нежелательных» свидетелей, ждет, когда пройдут мимо незнакомые люди на улице, «конспирируется», говоря по телефону, — имеет место как бы бред поступков без бреда мысли, без осознанной логической мотивации. Феномен этот достаточно распространен, он свойствен ранним стадиям заболевания и описан одним из первых В. Маньяком в инициальном периоде хронического бреда преследования, затем — многими другими авторами, среди них — Е. Н. Каменевой2.
2. Редуцированный кататонический синдром
Женщине диагноз вялотекущей шизофрении можно ставить уже на основании одного эпизода беседы с ней: когда она, ведя ее на одной «терпеливой», «вынужденно-благопристойной» ноте, вдруг что-то «невпопад» выкрикивает и продолжает затем разговор так, как если бы не произошло ничего особенного. В отличие от эпилептиков, она помнит о своем поступке и не отчуждает его от других своих действий — напротив, не видит в нем ничего сверхъестественного. У нее кататония по степени импульсивности схожа с той, что наблюдается при манифестном психозе — у мужа, и кататонический ряд расстройств менее ярок и доказателен: он, как и параноидный, лишь скользит тенью по поверхности, но зато в своем роде более злокачествен, «пуст», машинален: этот человек постоянно «рассеян», манекеноподобен, движется у себя дома подобно сомнамбуле. И у него выявляются кататоноподобные флюктуации в общении: он то более закрыт, недоступен, то, вне связи с беседой, делается более «разговорчив» (хотя и остается при этом формальным резонером, неспособным к душевному отклику и сопереживанию).
3. Характерная внешность: гипомимия, «высокомерная» поза и осанка, неподвижность взгляда
Гипомимия, по общей оценке исследователей, является постоянным симптомом вялотекущей шизофрении. Лежащий в основе болезни процесс — видимо подкорковой локализации — поражает мимические центры, отчего лица «останавливаются», делаются «рисованными», «иконными». Они могут быть по-своему красивы, но привлекают к себе внимание не живостью и теплотой, а самоуглубленностью, застывшей и статичной одухотворенностью — не подвижностью, а неким почти вынужденным «подвижничеством». Выражение глаз обычно «строгое», затаенно-неодобрительное — остальное лицо «дышит теми же чувствами» (как бы «невольными», неосознанными), проникнуто той же отстраненностью и противостоянием, но здесь эти черты, вследствие гипомимической инертности лицевой мускулатуры, менее очевидны, как бы скрываются, лишь угадываются. При развитии и продвижении болезни черты такого «остановившегося» лица вдруг в течение короткого, трудноуловимого отрезка времени, иногда чуть ли не в один день, тускнеют, «дурнеют», кожа приобретает нездоровую сероватую окраску и почти вовсе лишается движений, а взгляд делается напряжен и как бы неуправляем: в нем появляется некая непроизвольность орбитальных движений, а «содержание» его делается почти открыто подозрительным, настороженным — больные и хотели бы, но не могут «подавить» его в себе или скрыть от окружающих; такие глаза производят тягостное впечатление: они живут на лице самостоятельной жизнью, в них словно «поселяется некто посторонний».
Сходен с этим явлением феномен «высокомерия», который в той или иной мере обнаруживает едва ли не всякий больной вялотекущей шизофренией: посадка головы, осанка, отношение к собеседнику и всякому встречному — все производит впечатление амбициозности, интуитивного, неосознанного чувства _ —превосходства. Про женщину в нашей паре соседи говорили, что она, как и ее явно больная мать, с детства страдала манией величия: эта черта всю жизнь неразлучна с нею. Она более характерна для стеничных, активных шизоидов, но и у такого яркого астеника и природного неудачника, каким является ее муж, она имеется тоже, и он проносит ее через все унижения и самоуничижения своей бесхребетной, нескладной жизни: стоит ему оседлать своего излюбленного конька, погрузиться в незрелые, нелепо звучащие фантазии, как он начинает говорить многозначительно, высокопарно и глядит на собеседника с тем же «классическим» чувством явного или тайного превосходства — психиатры прошлого считали эту черту одной из наиболее характерных для «дегенерантов». Она очень показательна для шизоидов в условиях эпидемиологического исследования, где можно проследить «разведение» шизофренического начала до его «первооснов» и «первоисточников», и сохраняется очень долго, идя в паре со специфическими трудностями общения и утратой аффективного отклика и сопереживания. Про шизоидов, даже сохранных и преуспевающих в жизни, окружающие говорят, что те «презирают» их или ими «гнушаются». Такая «высокомерность» не является чертой характера, ни даже — некой психологической доминантой: это патофизиологическая маска и неврологический атрибут страдания, близкий к гипомимии и мимическим застываниям, — тоже, по-видимому, из разряда кататоно-подкорковых.
4. Падение энергетического потенциала
Этим термином обозначается, как известно, неуклонное снижение трудоспособности, «энергетизма», витальности больных, которое в той или иной мере является общим правилом для вялотекущей шизофрении. Даже в случаях, помеченных хронической гипоманией, где может иметь место активизация отдельных (обычно так или иначе связанных с болезнью) видов деятельности, это частичное возрастание происходит как бы за счет других, более естественных жизненных отправлений. У женщины в нашей паре это снижение выглядело поначалу упорядочением образа жизни: она сделалась домоседлива, начала дорожить работой, перестала устраивать оргии, но за этой «нормализацией» поведения стоял обессиливающий, деэнергизирующий процесс, легко обнаруживающий себя, например, в той грязи и беспорядке, которые царят в ее комнате. Ей лучше удаются эпилептоидные командные функции, для них у нее еще остаются душевные силы, она «обретает себя» в семейном диктате и терроре (впрочем, без ее «железной ферулы», равно как и без денежной поддержки отца, ее муж существовать уже не в состоянии). В его случае падение энергетического потенциала — самое яркое и постоянное проявление болезни, текущей по типу простой формы шизофрении. Если его жена еще может подгонять его и совершать ежедневные омовения, то он способен лишь на резонерские рассуждения и незрелые мечтания и не пригоден, по сути дела, ни к какой сколько-нибудь длительной и целенаправленной деятельности.
5. Психопатоподобные расстройства, их соотношения с основным шизофреническим процессом
У обоих супругов имеется истерический ряд симптомов — феномен для вялотекущей шизофрении (в отличие от предыдущих) необязательный, хотя и частый. У женщины после травмы и последующего стационирования развились истерические параличи и атаксии, длившиеся достаточно долгое время. У мужчины сходная симптоматика носит более постоянный, хотя и не столь яркий характер; «истерией» обрамлены его повседневные реакции на агрессию жены, когда он «весь трясется», у него «отнимается речь», на него «находит столбняк» и т. д. («Истерия» в обоих случаях, равно как и в других подобных, выглядит следствием, с одной стороны, падения «витального тонуса» больных, их «энергетического коллапса», с другой — «вовлечения в игру» «эпилептоидного слоя» психики, присутствующего едва ли не у всех рано заболевших больных и соответственно — тяжелых «психопатов».)
В обоих случаях имеются и иные психопатоподобные проявления, вообще характерные для вялотекущей шизофрении, рано начинающейся и создающей собственную «психопатическую» почву или обостряющей «иноименные», «инородные» аномалии личности. Мужчине изначально свойственен психастенический синдром, по мере развития болезни все более утрирующийся, карикатурно искажающийся. У женщины первые годы болезни отмечены гебоидией — психопатоподобным синдромом, более тесно связанным с собственно шизофренией, расторможением влечений с «вызывающей», «отталкивающей» антисоциальностью, паразитизмом существования, проституированием. При всей противоположности начальных позиций оба случая неуклонно сходятся в финале заболевания, конвергируя к единому его исходу: психопатическое обрамление процесса, иначе говоря, второстепенно и отчасти случайно по отношению к его формообразующей сути, выявляющейся в исходе страдания.
Все названные выше симптомы, помимо, может быть, редуцированного параноидного ряда, характерны не только для вялотекущей, но и для так называемой латентной шизофрении. Расстройства речи, мышления, целенаправленной деятельности также являются общими для всех вариантов этого страдания и генетически близки к «первичному изъяну», к «основной поломке» при этом заболевании. В случаях латентных форм они наиболее заметны, чисты и изолированы. Поскольку это так, на этих расстройствах мы остановимся ниже.
Случай, который можно было отнести и к вялотекущим и к «латентным» шизофрениям: «позитивная» симптоматика выглядит здесь еще более стушеванной и размытой.
Набл.9. Мужчина 42 лет, русский. Мать в пожилом возрасте заболела психически. До этого отличалась некритическим отношением к поведению сына, баловала и боготворила его, когда он был уже в зрелом возрасте. В 60 лет у нее развилась тревога и тоска, она говорила, что у нее «задет центр сна», повторяла, что, если бы не сын, она бы давно бросилась под электричку; в конце концов покончила с собой. О других родных ничего достоверного.
Об истории самого обследуемого тоже известно мало. Он кончил институт международных отношений и приступил к работе по профессии, но был «уволен после первого сокращения штатов». Соседи живут с ним 10 лет. По их словам, в первые годы это был «проходимец каких мало», «отвратительный тип» и т. п. Жил за счет знакомых женщин, которых вводил в заблуждение рассказами о своей работе дипломатом, пользовался тогда успехом у многих. В квартире вел себя бесцеремонно, расхаживал полуголый по коридору вместе со своими гостьями. Соседям говорил, что учится в аспирантуре и пишет диссертацию: для большей убедительности раскладывал на столе книги и бумаги — ему слепо верили. В течение нескольких лет держал всех в неведении относительно истинного положения своих дел и вел себя все это время свысока и снисходительно. Затем соседи потеряли терпение и пригрозили коллективной жалобой — он «сильно струсил» и с этого дня стал водить к себе приятельниц украдкой. Всегда общался почти исключительно с женщинами, гостей мужского пола соседи не помнят. Много пил, иногда — неделями. В последние 3—4 года как-то незаметно, но верно переменился: подурнел, «растерял обаяние», поклонницы все сразу его оставили. Осталась одна знакомая, которой он стесняется: она грубовата, проста и некрасива. Устроился или оформился где-то баянистом (?) — после того, как милиция предупредила его, что возбудит дело о тунеядстве. Соседям по-прежнему говорит, что работает в правительственных учреждениях, но делает это теперь без прежней убедительности, как бы по привычке или даже обязанности; чуть больше увлекается, когда возвращается к старой версии о научной работе. Если прежде лгал искусно и осмотрительно, то теперь — по-детски забывчиво: может сказать, что уезжает в командировку в другой город или страну, но вечером прийти за оставленным плащом. Стал подозрителен и внешне странен: запирается у себя в комнате и подолгу не выходит из нее; ведет себя тогда настолько тихо, что никто не знает, дома ли он; когда идет в туалет, запирает дверь на ключ. Может выйти с деловитым видом на кухню, подойти к своему шкафчику, открыть его, посмотреть внутрь, снова закрыть — все машинально, рассеянно и сосредоточенно; шкафчиком же несколько лет как не пользуется, поскольку не готовит. Перестал здороваться. Намекает на то, что соседи подслушивают его разговоры и следят за тем, что он делает. Перестал платить за квартирный телефон, и его отключили, он же уверял, что внес плату (прежде брал на себя эту обязанность). Стал «как-то непонятно» говорить: может рассуждать полчаса без перерыва, но остается неясным, что же он все-таки имел в виду — «одни намеки и экивоки».
Врач долго не мог встретиться с ним: он не открывал двери. Застал его случайно на кухне. Откликнулся на приветствие не сразу, а с задержкой, углубился в чтение газеты, но пригласил все же к себе. Вел себя «со светскостью», «барственно», обращался к врачу на «ты», сказал, что приехал из трудной поездки по стране с пакистанской делегацией. Беседуя, делался все более подозрителен, а фиксированный на враче взгляд — все более «диким», напряженным, неестественным. Начал расспрашивать о целях предпринятого исследования, потребовал точного наименования диссертации. Узнав, что врач — психиатр, криво усмехнулся, начал явно тяготиться собеседованием, ответы давал все более краткие и формальные, затем перестал отвечать вовсе, опять развернул газету — на этом беседа и закончилась (В).
И здесь в исходе страдания — «размытый», «тенеподобный», но тем более патогномоничный для вялотекущей шизофрении редуцированный кататоно-параноидный синдром, улавливаемый здесь в самых начальных, зародышевых своих проявлениях. Больной делается все более «рассеян», машинален, «пуст», совершает ничем не мотивированные, бесцельные, «челночные» хождения между комнатой и кухней, сопровождающиеся столь же ненужными, хотя и внешне упорядоченными действиями: находится в некоем «трансе» из сосредоточенной отрешенности и «дрейфующей», «задумчивой» инертности — своем роде сне наяву. Это состояние, пустое интеллектуально, имеет, вместе с тем, свойство порождать, спонтанно или провоцированно, подозрительность, идеи отношения, недоверчивые опасения — оно, иначе говоря, чревато параноидностью.
В отличие от предыдущего случая мы можем проследить здесь своего рода «надлом личности», датирующийся последними 3—4 годами жизни. Именно в это время он «подурнел», «утратил обаяние» и вместе с ним — успех у части женщин, стал подозрителен и внешне странен, начал вести себя в быту иначе, чем прежде: перестал, в частности, здороваться. С тех же пор у него изменилась речь: стала пространной, несобранной, расплывчатой и «непонятной» — в ней, по сути дела, возобладала та же внутренняя дезорганизованность и «несобранность», которая обрекает его на бесцельные блуждания по квартире. Он переносит, иными словами, стертый шизофренический приступ, который, несмотря на внешнюю невинность, почти эфемерность, оказывает на психику самое разрушительное действие: шизофрения, говоря словами другого классика, входит здесь в дом не с парадного подъезда, а украдкой с черного хода.
Само течение болезни нельзя, однако, соотносить только с событиями 3—4-летней давности. Больной если не болен с детства и юности, то помечен с этого времени печатью будущего заболевания. Это нашло свое выражение прежде всего в длительном психопатоподобном периоде с «донжуанством», пьянством и любительским, непрофессиональным мошенничеством, которые в совокупности своей так ярко характеризовали его в быту до недавнего времени. В этом отношении он близок к предыдущей больной, долгое время ведшей «аморальный» образ жизни и столь же «дилетантски» проституировавшей. Об истинном расторможении влечений с повышением либидо в таких (то есть латентно-шизофренических) случаях судить трудно, поскольку дело не в частоте и числе половых связей, а в той вызывающей, шокирующей манере, в какой это влечение обнаруживается на людях: это своего рода моральный, символический эксгибиционизм, который в своем законченном телесном виде проявляется у острых кататоников в импульсивном срывании с себя одежд, в самооголении и открытом онанировании.
Есть и другие признаки того, что болезнь началась в этом случае раньше чем 5 лет назад — по меньшей мере с отрочества и юности, но, может быть, и с детства. Это — содержание фантазий больного, его «мошенничеств» и самообманов. Психическая болезнь, как известно, останавливает развитие больных: либо грубо, тотально, как при олигофрении, либо мягче, парциальнее. «инфантилизируя» или «ювенилизируя» психику. Явление это находит свое выражение как в симптомах эмоциональной незрелости, так и в интеллектуальной сфере, где запечатлеваются свойственные ранним периодам жизни доминирующие идеи, «строй мыслей», «установки», стереотипы мышления и поведения. Детский и юношеский взгляд на вещи, подход к проблемам жизни, фантазии, уместные в свое время, сохраняются в таких случаях и в последующем. не подвергаются обратному развитию, остаются своего рода вневременными путеводными маяками, программами, бессознательно направляющими повседневные поступки больных и их помыслы. По таким «лейтмотивам» поведения, как по геологическим пластам психики, можно судить о предыстории заболевания, о его латентном периоде. Патологическое мошенничество нашего больного свидетельствует о раннем начале его недуга, проявившегося впервые в детстве, когда подобные обманы — почти естественное явление. В отличие от того, что наблюдается у здоровых лиц, они не ушли с возрастом, а остались в его психике анахроничными поведенческими матрицами, продолжали руководить его поступками. Что касается содержания его «лжи» — достаточно безобидной и едва ли не лишенной практической выгоды — то оно также может ориентировать нас во времени и служить ретроспективной датировке болезненного процесса. Постоянных тем, «заезженных пластинок» фантазирования. У него, собственно, две: работа в качестве дипломата, разъезжающего по стране с доверительными миссиями, и научная деятельность, атрибуты которой, в виде письменного стола и разложенных по нему книг и тетрадей, он, как экскурсовод в собственном доме-музее, показывает своим посетителям. В первом случае еще можно заподозрить сознательный обман, рассчитанный на воображение соседей и поклонниц (хотя и здесь — это всего лишь смещенные во времени инфантильные розыгрыши и вербализованные фантазии, только из более ранней, знакомой всем фазы развития и потому — более понятные окружающим). Второй же лейтмотив — явно из шизоидного пубертатного сдвига: его стационарность и «спаянность с личностью» свидетельствует о том, что он с самого начала носил характер доминирующей идеи, культуртрегерской установки и сверхценности. Духовная доминанта этого «мошенника», его кредо, его оторванное от жизни, идеальное самоотождествление — именно в разложенных на столе свидетельствах и доказательствах напряженного умственного труда и просветительской деятельности, которые он демонстрирует с той же гордостью, с какой безутешная мать показывает гостям школьные дневники и похвальные грамоты безвременно ушедшего от нее сына.
Свою роль в судьбе этого человека сыграло и пьянство, явившееся, видимо, катализатором его бед и социального фиаско, но в его личностном статусе алкогольные мотивы едва ли ощутимы: если они и наличествуют, то заслонены микрокататоническим шизофреническим дефектом. Шизофрения здесь на грани с формально диагностируемой. Можно было, повторяем, отнести этот случай не к вялотекущим, а к латентным формам заболевания: учитывая предельную стертость параноидных симптомов, которые, за неимением лучшего, могут служить условной гранью между обоими состояниями — однако в отсутствие сколько-нибудь четких границ в единой и непрерывной цепи-континууме шизофренической патологии, — такая «дифференциальная» диагностика неизбежно приблизительна и является на сегодняшний день скорее делом вкуса и «случая», чем «точного знания».
Набл.10. Женщина 61 года, бабка описанного выше 13-летнего мальчика, больного шизофренией (набл.2), украинка. О родителях и братьях ничего достоверного. Известно, что приехала в Москву с мужем, который был «ответственным работником», работала секретаршей в «военном» учреждении. С мужем жила недолго, развелась — потому, с ее слов, что у него был трудный характер, он «был жадный». Одна воспитала дочь, замуж более не выходила, вела уединенный образ жизни, осталась работать на прежнем месте. Уже в первое, непродолжительное, знакомство с ней произвела нездоровое впечатление: темный ободок вокруг глубоко посаженных глаз, впалых и одновременно блестящих; взгляд недоверчивый, изучающий собеседника, не меняющийся в течение визита. Расспросив о цели прихода обследователя, не удовольствовалась разъяснениями и не раз загадочно и туманно намекала на какие-то особые, будто бы известные врачу обстоятельства. На следующий день беседу вела крайне неохотно и безапелляционно, большую часть вопросов отвела — сказала многозначительно, что не может отвечать на них. Вдруг вне связи с разговором громко объявила, что внук ее болен оттого, что в школе ему «выдернули палец» и затем «поставили на место», — б ответ на немое недоумение доктора повторила то же еще раз, добавила, что в школе мальчик подвергается неслыханным мучениям, которые «никто в мире не переносил». Дала понять, что врачи больницы, где он лежал, с ним сделали нечто такое, после чего «одна ее знакомая» перестала верить медикам, но уверовала в Бога и начала ходить в церковь — при этом все время, не сводя с доктора глаз, в упор его разглядывала. На следующий день переполошила ранним звонком институтскую кафедру: настоятельно, «во избежание неприятностей», вызвала обследователя к себе на дом. Встретила его нечесаная, в ночной рубашке, расхаживала в таком виде взад-вперед по комнате. Потребовала полного отчета в том, чем врач занимается: «такие сведения» могут быть нужны только иностранной разведке, и она вынуждена передать дело в соответствующие органы. В ультимативной форме предложила врачу немедленно прекратить исследование и, главное, передать ей записи, касающиеся ее семейства: «вырежьте аккуратнее, перечеркните все фамилии!» (В).
Анамнез здесь вынужденно неполный: дочь больной и в отношении сына дала самые краткие сведения, а о матери, поняв, что доктор предполагавi семейный характер страдания, отказалась говорить вовсе. Может быть поэтому случай помещен в разделе вялотекущих: в популяционных работах такое преуменьшение тяжести болезни «по техническим причинам», из-за недостаточности сведений, вполне возможно. Диагноз шизофрении основывается здесь на наличии бредового синдрома и характерных изменений психики; бред можно определить как редуцированный парафренный. Особенностью ее парафрении является то, что громадным, фантастическим мукам подвергается не сама больная, а ее внук, но такой перенос бреда на иное лицо сам по себе, как известно, явление достаточно частое. Вполне характерен habitus больной: с застывшим лицом, темной каемкой вокруг глаз, неподвижных и подозрительных, неряшливость в одежде, отсутствие стеснения в отношении постороннего лица другого пола, «загадочная» недосказанность речи, сменяющаяся неожиданно резкими, категорическими «выпадами» бредового содержания: все это — симптомы вполне шизофренического характера. Ее «загадочность», как и в других подобных случаях, представляет собой некую «смесь» из высокомерия, малой доступности, подозрительности и налета растерянности и недоумения, имеющих своей конечной общей причиной то же кататоно-параноидное начало. Заболевание тянется явно не один год — для более определенных временных предположений у нас нет достаточных данных.
Следующий случай — вялотекущей параноидной шизофрении.
Набл.11. Женщина 59 лет. Отец — эстонец, других сведений нет. Мать — русская, «строгая», держала детей взаперти. Обследуемая всегда находилась под ее влиянием и сама была «по натуре домоседкой». Отличалась, по ее собственному признанию, капризностью и «эгоизмом». Кончила 7 классов, хотела стать врачом («нравилось лечить и ставить диагноз»), но мечтала и об артистической карьере, любила представлять себя на сцене. Поступила на курсы медсестер, училась недолго: в 20 лет познакомилась на танцах с молодым человеком и вскоре вышла за него замуж. Муж нравился: был, по ее словам, скромен и хорошо зарабатывал. Сама не работала, вела домашнее хозяйство, воспитывала дочь — жили с мужем уединенно. По-видимому, всегда была ревнива, хотя в молодости, с ее слов, «считала недопустимым проверять карманы мужа и искать в них лишние деньги или любовные записки». Перед войной мужа арестовали — она «проплакала все глаза», добилась через адвоката пересмотра дела; муж был освобожден и вскоре пошел на фронт. Когда он вернулся с войны (ей было 36 лет), в их отношениях «что-то надломилось»: стала замечать, что муж «засматривается» на женщин, с ним «неудобно было выйти», он начал задерживаться на службе. Стала следить за ним, подкарауливала его у места работы — пока один из сослуживцев мужа не сказал (?), что он изменяет ей с женщиной много ее старше. Узнав об этом (?), сразу же настояла на том, чтобы муж съехал с квартиры — несмотря на все его мольбы и разуверения. Хотя ей и «было обидно» (она считала, что он ей многим обязан и проявил по отношению к ней «черную неблагодарность»), после его ухода «почувствовала себя сразу легче». Устроилась киоскершой в Союзпечати. Была увлечена этой работой: имела «своих» клиентов из артистической и музыкальной среды, носила им журналы на дом — часто себе в ущерб и в тягость. Нравилось, что те принимали ее как хорошую знакомую; верила им, когда они говорили, что испытывают к ней дружеские чувства. Чтобы Иметь такую клиентуру, специально брала точки в центре — даже тогда, когда это было связано с дополнительными трудностями и приходилось, например, таскать тяжелые тюки на большие расстояния. Ценила и врачебные «связи >, сохранила юношеский интерес к медицине, охотно об этом говорила, «хвасталась» своими склонностями и знакомствами. Жила уединенно, никого не принимала, в свободное время читала, вязала, любила собирать грибы; ни с кем в доме дружбы не водила — гуляла лишь с душевнобольной соседкой, не догадываясь о ее болезни; на прогулках без умолку говорила, а та молча слушала. Когда с соседкой случился приступ болезни, очень оскорбилась оттого, что родные не предупредили о ее заболевании. Живет в коммунальной квартире. Отношения с соседями вначале были сносными, но в последние годы испортились. Стала считать, что те имеют виды на ее комнату, после чего все, что ни делала соседка, воспринимала как имеющее скрытый смысл и злой умысел: та будто бы, с одной стороны, хотела вкрасться в ее доверие, а с другой — «подпускала аккуратненькие шпилечки». Мужа соседки (тяжелого психопата) начала бояться — особенно после того, как тот будто бы «ворвался» к ней в ванную и пытался ее изнасиловать; он же «показывал ей револьвер и шашку». Стала прятаться от него, старалась не выходить в коридор, когда он был дома. Из своей комнаты слышала, как он сказал: «Я ее выкину с балкона». В последние годы ей часто нездоровится: «подкатывает к горлу», «душит», «побаливает сердце». В такие дни лежит не вставая, не выходит из комнаты — у соседей «впечатление, что ее неделями нет дома», «неизвестно, когда готовит». Сказала однажды про соседа, что он «колдует глазами». Никого к себе в комнату не впускает — даже врача поликлиники: разразилась при одном его посещении грубой бранью, чего прежде не было. В комнате у нее нагромождение всякого барахла: горой лежат тряпки, старые ношеные вещи, на новом серванте — поставленные один на другой старые ящики, также набитые хламом: ничего не выбрасывает, потому что «все может пригодиться». Со слов соседей, патологически экономна и скупа: «ведет счет спичкам», сеет укроп на подоконнике и «пересчитывает травинки». Боится ограбления: когда идет в ванну, запирает комнату на ключ и берет его с собой. Недавно обвинила соседей в том, что они проникли в ее комнату и сломали громкоговоритель. Особенно изменилась в поведении в последние 2 года: до этого «были подобные задатки», но очерченных болезненных состояний, как теперь, не было.
Моложавая, с круглыми румяными «щечками», в старомодном халате. Глядит с первой минуты и до конца встречи недоверчиво, испытующе, иногда откровенно подозрительно. Беседу вместе с тем поддерживает и на некоторые темы говорит охотно — расхваливает, в частности, свою работу киоскером. Убеждена в реальности угроз и покушений на нее со стороны соседей. О своем прошлом рассказывает выборочно: преувеличивает одно, скрывает другое. Речь засорена псевдоинтеллигентными штампами и вычурными гиперболами, например: «молодой сосед без меня ни на йоту ступить не может». (Несмотря на вражду с родителями, она, как ей кажется, руководит умственным и культурным развитием этого молодого человека — руководство это состоит в разного рода советах и назиданиях, звучащих всякий раз свысока и безапелляционно.)(В)
Заболевание в данном случае течет преимущественно по типу вялой бредовой шизофрении: с прогрессирующим усложнением бредового синдрома — от отдельных идей ревности до систематического бреда этого содержания, с появлением персекуторных тем и идей колдовства, сексуального насилия, ипохондрии в депрессивных фазах. Эта тенденция бреда к систематизации, с одной стороны, и тематическому усложнению, с другой, издавна считается характерной чертой хронических эндогенных бредовых психозов, которые в настоящее время принято считать шизофренными. Но и помимо этих общих соображений имеются более чем достаточные основания отнести эту женщину к страдающим шизофренией: характерны ее нарастающая изоляция, существование в виде чудачки-одиночки и «отщепенки», легко становящейся враждебной по отношению к ее окружению, — иными словами, микрокататонические «подтекст» и «аккомпанемент» ее паранойи.
«Чудаковатость» —термин не вполне корректный, поскольку отражает не только состояние больного, но и оценку его сторонним наблюдателем, но это определение наряду со словом «странный» — как известно, одно из самых частых в описаниях шизофрении. В данном случае такое впечатление обуславливается многими особенностями жизни больной и ее психического склада: речи, одежды, общения — и тем, в частности, как она воплощает, проводит в жизнь свои юношеские устремления и установки на культурные ценности, на приобщение к миру прекрасного, к кругу «посвященных». Движимая этой почти трансцендентальной, лежащей вне житейских реалий, в сугубо идеальной сфере «сверхзадачей», она, пренебрегая трудностями, устраивается киоскером в центре города и навязывает свое общение артистической и медицинской «элите» в качестве своего рода «нагрузки» к книжно-журнальному дефициту: удовлетворяет таким, весьма условным, образом свое «тщеславие». Тщеславие вообще — наименее шизофреническая из возможных черт характера, поскольку оно нацелено на публику, на реакцию окружения, а шизоиды обычно самодостаточны, противостоят обществу и не нуждаются в его одобрении и поощрении, но в ее случае оно особого свойства: это тщеславие «перед самим собой» — аутистическое, нарциссическое, удовлетворяющееся не вещественным, не общепонятным, имеющим цену в глазах других достижением своих целей, но символическим, опосредованным, имеющим вес лишь в ее собственной системе ценностей. Действительно, с точки зрения всех прочих, подобное общение с «миром искусства» не может быть предметом гордости: оно сродни любому бытовому обслуживанию и им можно похвастать разве только перед душевнобольной соседкой или перед обследователем-психиатром.
Интересно также «накопительство» этой женщины. Это тоже — симптом определенного круга, довольно распространенный, но как бы домашний и потому нечасто описываемый. Вялотекущих и латентных шизофреников (поскольку речь идет о них, хотя то же может наблюдаться и при других болезненных состояниях) можно делить по-разному — можно и по тому, что у них творится дома. У одних поражает голость стен, у других — вековые завалы тряпья и вышедших из употребления вещей, лежащих повсюду многолетними пластами: тоже наподобие неких геологических наслоений. Какая-то патология воли и побуждений стоит, по-видимому, за этими феноменами. Может быть, у «накопительниц» (поскольку это обычно — женская черта) нарушен целевой рефлекс окончания действия, когда все начатое и предпринятое (в частности — пользование предметами обихода) не знает естественного завершения, продолжает свой бесконечный путь по порочным кругам шизофренического персеверирования.
Сообщения
